Pubalgia 2/ Le terapie e il ritorno all'attività sportiva

di William D'Amico*

In caso di pubalgia, il trattamento conservativo dovrebbe perseguire quattro obiettivi principali: Ridurre l’irritabilità dei sintomi e gestire i carichi provocativi; recuperare la capacità di produrre e assorbire forza attraverso l’anca e il bacino; ripristinare il controllo neuromuscolare durante i gesti funzionali; reintrodurre progressivamente le richieste specifiche dello sport.

Una revisione sistematica degli studi randomizzati sulle strategie non chirurgiche nel dolore inguinale persistente ha rilevato risultati favorevoli per dolore, funzione e ritorno allo sport, pur sottolineando che la certezza complessiva delle prove è bassa. La conseguenza pratica è che il programma deve essere guidato dalla presentazione clinica e dalla risposta individuale, non dall’applicazione rigida di un protocollo standard.

Gestione del carico

Nelle fasi iniziali è opportuno ridurre temporaneamente i gesti che provocano un’esacerbazione significativa dei sintomi: sprint massimali, cambi di direzione violenti, calci potenti, salti ripetuti e lavori di adduzione ad alta intensità possono richiedere una modifica. Ciò non implica necessariamente il riposo assoluto. Quando tollerate, attività alternative come il lavoro aerobico a bassa intensità e l’allenamento delle regioni non sintomatiche possono contribuire a mantenere la condizione fisica. Il carico va regolato considerando dolore durante l’esercizio, qualità del movimento e risposta nelle ore successive. Un peggioramento persistente il giorno seguente suggerisce la necessità di rivedere volume, intensità o scelta dell’esercizio. Non esiste una soglia del dolore universalmente valida per tutte le forme di pubalgia. Le decisioni devono considerare la diagnosi, la gravità, l’eventuale interessamento osseo o tendineo e le indicazioni del professionista responsabile.

Recupero della forza degli adduttori

Il rinforzo progressivo degli adduttori costituisce un elemento centrale nelle forme ad essi correlate. Il programma può iniziare con contrazioni isometriche a intensità tollerabile, per proseguire con esercizi concentrici ed eccentrici e, successivamente, con carichi più elevati. Esempi di progressione, da adattare alla tolleranza individuale, comprendono: Adduzione isometrica con resistenza manuale o cuscino. Adduzione dell’anca contro elastico o ai cavi. Adduzione in decubito laterale. Esercizi di adduzione con leva e resistenza progressivamente maggiori. Varianti del Copenhagen adduction exercise, inizialmente semplificate e successivamente più impegnative. Il Copenhagen non deve essere considerato un esercizio obbligatorio né un test diagnostico. La sua introduzione dipende dalla capacità dell’atleta di tollerare il carico, dalla fase riabilitativa e dalla natura del problema.

Rinforzo della muscolatura del tronco e controllo del bacino

Il programma può comprendere esercizi per gli obliqui, il retto addominale, gli estensori del tronco e la muscolatura dell’anca. L’obiettivo non è ricercare una presunta postura ideale, ma migliorare la capacità di controllare il bacino e trasferire le forze durante i gesti sportivi. Esercizi antirotazionali, varianti di plank, esercizi di stabilizzazione dinamica e compiti integrati tra tronco e arti inferiori possono essere inseriti in base alle necessità funzionali. È importante evitare di attribuire la pubalgia a un generico deficit del core o a uno squilibrio muscolare presunto senza averlo verificato. Il rinforzo del tronco rappresenta una componente del programma, non una spiegazione universale della patologia. 4.4 Recupero della capacità dell’anca La mobilità dell’anca, la forza dei flessori e degli estensori, il controllo monopodalico e la tolleranza ai movimenti multidirezionali devono essere valutati individualmente. Gli esercizi di mobilità possono essere utili quando è presente una limitazione clinicamente rilevante, ma lo stretching aggressivo non è necessariamente indicato nelle fasi dolorose. In presenza di sospetta patologia articolare, un lavoro ripetuto in posizioni provocanti deve essere evitato fino a chiarimento diagnostico.

Terapie passive e trattamento manuale

Tecniche manuali, massaggio e altre modalità fisioterapiche possono essere utilizzati come supporto per il controllo temporaneo dei sintomi o per facilitare il movimento. Tuttavia, non dovrebbero sostituire il recupero attivo della forza e della capacità funzionale. Le prove disponibili non dimostrano una superiorità generalizzabile delle singole modalità passive. La scelta deve essere subordinata alla diagnosi, agli obiettivi funzionali e alla risposta osservata, evitando di presentare una tecnica isolata come soluzione definitiva.

Un modello pratico di progressione riabilitativa

Il seguente schema rappresenta una struttura orientativa, non un protocollo validato per tutte le forme di pubalgia. Fase 1 Controllo dei sintomi e mantenimento dell’attività Obiettivo: ridurre l’esposizione ai carichi maggiormente provocativi, mantenendo le attività tollerate. Si introducono esercizi isometrici, mobilità non provocativa e attività aerobica compatibile con i sintomi. Fase 2 Recupero della forza e della capacità di carico Obiettivo: aumentare progressivamente la capacità degli adduttori, della muscolatura dell’anca e del tronco di produrre forza. Si utilizzano esercizi concentrici ed eccentrici, incrementando gradualmente resistenza, volume e ampiezza del movimento. Fase 3 Integrazione funzionale Obiettivo: trasferire gli adattamenti ottenuti a compiti dinamici. Possono essere introdotti esercizi monopodalici, accelerazioni submassimali, decelerazioni controllate, salti e cambi di direzione a intensità crescente. Fase 4 Ritorno all’allenamento sport-specifico Obiettivo: recuperare la tolleranza ai gesti caratteristici della disciplina, come sprint, calci, frenate, rotazioni e azioni ripetute. Il volume e l’intensità vengono aumentati progressivamente, monitorando i sintomi durante la seduta e nelle 24–48 ore successive. Fase 5 Ritorno alla prestazione Il ritorno alla partecipazione sportiva non coincide necessariamente con il completo recupero della prestazione. Il lavoro di forza e condizionamento deve proseguire anche dopo la ripresa degli allenamenti e delle competizioni, secondo necessità. La durata di ogni fase dipende dalla diagnosi, dalla gravità, dalla cronicità e dalla risposta al trattamento. Non è corretto assegnare tempi fissi di recupero a tutti gli atleti.

Il ritorno allo sport: criteri oltre il dolore

La decisione di autorizzare il ritorno allo sport non dovrebbe basarsi esclusivamente sulla riduzione del dolore a riposo. È necessario valutare la capacità dell’atleta di sostenere le richieste reali della disciplina.

I principali domini da considerare:

• Assenza di dolore significativo nelle attività quotidiane e nei test clinici pertinenti.

• Recupero della forza degli adduttori e degli altri gruppi muscolari coinvolti.

• Adeguata tolleranza agli esercizi ad alta intensità.

• Qualità del movimento durante accelerazioni, decelerazioni, salti e cambi di direzione.

• Capacità di completare allenamenti progressivamente più impegnativi senza riacutizzazioni rilevanti.

• Percezione di sicurezza dell’atleta e recupero della prestazione specifica.

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Il primo articolo: Pubalgia 1/ Un unico termine per condizioni cliniche differenti

*Chinesiologo, dottore in Scienze e tecniche delle attività motorie preventive e adattate